学号

楼栋、寝室

在校联系电话

身份证号码

政治面貌

家庭人均

年收入

元

学生陈述申请认定理由

                                        学生签字：                   年   月   日

注：请说明在校一卡通月消费情况，其它可另附详细情况说明。

民主评议

推荐档次

□家庭经济特殊困难

陈述理由

评议小组应到    人，实到    人，经评议认为：

评议小组组长签字：    

           年   月   日

□家庭经济一般困难

□其他

认定决定

院（部）意见

经评议小组推荐、本院（部）认真审核后：

□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。调整为                      。

工作组组长签字：

         年   月   日

学生资助工作领导小组意见

经学生所在院（部）提请，学生资助管理中心核实：

□  同意院（部）工作组意见。

□  不同意院（部）工作组意见，调整为：

                                      。

负责人签字：  

               年   月   日

（加盖部门公章）