姓 名

学 号

层 次

□本科  □专科

缓考原因：

   联系电话：                              学生签名：

                                                 年   月   日

缓考课程及考试时间：

校医院意见：（非因病缓考本栏不需填写）

                                      签名、公章：

                                                 年   月   日

班主任意见：

                                      签名：

                                                 年   月   日

院（系）教学负责人意见：

                                      签名、公章：

                                                 年   月   日

教务处意见：

                                      签名、公章：

                                                 年   月   日